Tubercolosi

La tubercolosi (TBC), che sta ritornando ad essere un problema sanitario quanto mai attuale, rappresenta un altro problema collegato indirettamente all’abuso di sostanze. Fin dal secolo scorso è nota la maggior suscettibilità degli alcolisti a questa malattia che sarebbe favorita ed aggravata anche dal fumo di tabacco. Nei pazienti immunodepressi colpiti da infezione da HIV la malattia tubercolare è considerata una patologia opportunistica. In queste persone infatti può facilmente riattivarsi un’infezione tubercolare latente, risulta più frequente lo sviluppo della malattia a seguito di un’infezione recente e sono meno rare le localizzazioni extrapolmonari.
La TBC è una malattia infettiva causata dal bacillo di Koch (BK) trasmissibile per contagio interumano o, più di rado, per contatto con materiali infetti. Le manifestazioni cliniche interessano abitualmente i polmoni, ma l’infezione può essere anche generalizzata coinvolgendo in modo selettivo altri distretti corporei soprattutto meningi, linfonodi, ossa ed apparato urogenitale. Se non trattata la tubercolosi può causare gravi danni specialmente nei soggetti con un sistema immunitario non perfettamente efficiente.
L’abituale sorgente di infezione è rappresentata dalle secrezioni bronchiali degli ammalati di tubercolosi polmonare “aperta”. E’ importante sapere che questa infettività svanisce entro pochi giorni se il paziente viene adeguatamente curato.
Per quanto riguarda le vie di infezione la più frequente è la via aerogena, per inalazione di goccioline bacillifere e/o pulviscolo contenenti bacilli tubercolari.
La trasmissione della tubercolosi avviene in genere attraverso la tosse e si verifica in tutti gli ambienti che concentrino in luoghi chiusi soggetti a rischio, compresi ambulatori e sale d’aspetto.
L’infezione attraverso la via gastrointestinale, per ingestione di materiali contaminati dal bacillo bovino presente nel latte di mucca è oggi praticamente scomparsa, dato il controllo esercitato sugli allevamenti e l’abitudine di consumare solo latte pastorizzato.
Come tutte le infezioni, anche l’infezione tubercolare raramente (un caso su 20) dà origine ad una malattia conclamata.
Molte persone infatti si infettano, ma non si ammalano poichè le loro difese immunitarie riescono a bloccare stabilmente il germe tubercolare impedendogli di provocare danni al loro organismo. In certi casi tuttavia è possibile ammalarsi di tubercolosi anche molto tempo dopo il contagio iniziale, a causa di un deterioramento delle condizioni generali ed immunitarie.
In caso si verifichi un contatto con un paziente infetto occorre in primo luogo accertare se si è stati precedentemente infettati dal germe della tubercolosi oppure no.
A tal fine sono disponibili vari test cutanei dei quali il più impiegato in clinica è l’intradermoreazione di Mantoux (iniezione intradermica di 5 U di PPD – Purified Protein Derivative- con lettura dopo 48-72 ore e positività in caso di comparsa di un infiltrato locale di almeno 5 mm di diametro) ma il loro significato diagnostico appare modesto. Documentano infatti semplicemente l’avvenuto contatto dell’organismo con il bacillo di Koch e la maggior parte degli autori li ritengono più utili da un punto di vista epidemiologico attuando la sorveglianza attraverso l’esecuzione periodica di test tubercolinici e la profilassi con isoniazide in caso di cuticonversione.
L’utilità della vaccinazione deve essere discussa caso per caso dato che dipende sia da considerazioni riguardanti il paziente sia dalla situazione epidemiologica.
Nel nostro paese viene consigliata per:
Soggetti cutinegativi all’intradermoreazione di Mantoux, dal 5° al 15° anno di età, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di tubercolosi.
Soggetti cutinegativi figli di personale di assistenza o in servizio presso ospedali sanatoriali.
Soggetti cutinegativi dal 5° al 15° anno di età che si trovano in zone depresse dove la tubercolosi è diffusa.
Soggetti cutinegativi addetti ad ospedali, cliniche ed ospedali psichiatrici.
Studenti di medicina cutinegativi all’atto dell’iscrizione all’Università
Militari cutinegativi all’atto dell’arruolamento
Per chi risulti positivo alla tubercolina (e non sia stato vaccinato in passato) il medico valuterà se è il caso di consigliare alcuni approfondimenti diagnostici ulteriori (come ad esempio un controllo radiologico del torace).
Per i soggetti HIV positivi immunodepressi il test cutaneo alla tubercolina vien valutato in maniera particolare e deve essere eseguito perciò da medici al corrente del problema.
Per eseguire l’intradermoreazione alla tubercolina si inietta sotto pelle, generalmente nell’avambraccio, una piccola quantità di una sostanza capace di indurre nel nostro sistema immunitario le stesse reazioni indotte dal germe tubercolare. Se il nostro organismo è già stato infettato da tale germe, entro 3 giorni comparirà un indurimento in corrispondenza del sito di iniezione della tubercolina.
La diagnosi di TBC si basa sull’isolamento del bacillo di Koch, indispensabile anche ai fini dell’impostazione di un corretto schema terapeutico, visto che lo sviluppo di resistenze ai farmaci, impone l’esecuzione dell’antibiogramma per verificare l’efficacia della terapia.
Il principale problema collegato all’attuale ripresa dell’infezione tubercolare è infatti la diffusione di ceppi BK multiresistenti ai farmaci antitubercolari. L’insorgenza di multiresistenza è strettamente collegata alla scarsa “compliance” dei pazienti alle terapie antitubercolari.
E’ perciò molto importante che soggetti in trattamento per la TBC non interrompano o riducano di propria iniziativa i farmaci prescritti in caso di effetti collaterali, ma si rivolgano al centro di riferimento.
Alcuni farmaci antitubercolari, in particolare la già citata rifampicina, sono riduttori enzimatici e possono indurre sindrome d’astinenza in pazienti in trattamento con metadone.
Il paziente deve essere informato che il problema può risolversi aumentando il dosaggio di metadone o, meglio, riducendo l’intervallo tra le dosi, senza interrompere l’assunzione di rifampicina.
Oltre alla frequente areazione degli ambienti, non esistono attualmente misure di prevenzione praticamente applicabili nei luoghi presumibilmente frequentati dai portatori di TBC quali ambulatori e farmacie. Ricordiamo ancora che i soggetti in trattamento e quelli con tubercolosi extrapolmonare non sono contagiosi. La diagnosi precoce di turbercolosi è quindi essenziale per bloccare la diffusione dell’infezione.
Ai pazienti, appartenenti o no a un gruppo considerato a rischio, con tosse persistente e/o febbricola non spiegate dovrebbe essere suggerito un controllo medico per escludere la malattia tubercolare.